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精神醫學的秘密

February 20, 2020

臨牀的精神醫學，無論診斷和治療，都強調在最原始的「望、聞、問、切」上。

有一次，一位中年女士表情有點困惑地問我：「醫生，你說我患上情緒病，除了問我病歷來斷症外，需要進一步做檢查嗎？」

「一般來說，精神科的各種診斷，是建立在觀察、記錄病歷和病患的徵狀上。我們常用的診斷寶典——美國精神病學協會（APA）制訂的精神疾病和診斷手?（DSM5），鑑別各類精神病症，都是根據臨牀現象、病徵和統計的。」我說。

「你說我要吃血清素，是因為大腦血清素分泌不足。這情況可以抽血檢驗嗎？」女士問。

「不能夠！大腦的化學傳遞物質複雜得很：各種傳遞物質微妙地互相影響，還有傳遞物質和相應受體的比例，都影響病人的徵狀，也不能簡單的化驗出來。」我無奈地答。

「那麼，精神科比中醫還要虛無縹緲，起碼中醫還會替人把脈看舌頭！」女士說。

事實上，精神醫學比起其他醫學，看起來的確沒有那麼「科學」。

儘管在這些年來，大腦掃描技術一日千里，尤其是功能性核磁共振（FMRI），和正子斷層掃描（PET），使我們對神秘的大腦知道得更多。大腦是人體中最神秘和複雜的器官，進入二十一世紀，腦功能造影技術打開了我們對心智活動的了解，就像當年X光的發明令我們看到包在肌肉內的骨骼一樣。

現在，我們知道思覺失調患者，腦的體積比平常人小，前額葉和海馬體都缺乏活動。強迫症和妥瑞症患者的背側前額葉、基底核和扣帶迴都有不正常的活動。其他如自閉症、專注力失調、過度活躍症，抑鬱症，甚至厭食症等，都掃描出大腦某些部位有異常活動和功能。當病人服過藥或進行心理治療後，腦功能造影檢查也就顯示大腦回復正常。

那替病人做這些大腦掃描，不就可以斷症嗎？

答案是，到目前為止，除了失智症需要用大腦掃描去診斷外，其他的病症，腦部掃描出來的異常，只局限在一組病人跟參照組的比較上，這些統計學上的差異，還未能應用在個人的臨牀診斷上。

所以到目前為止，臨牀的精神醫學，無論診斷和治療，都強調在最原始的「望、聞、問、切」上。精神科尤其講求溝通，醫生的面談技巧很重要，側重以觀察、溝通和經驗為依歸的訓練，令人有意外發現。

多年前，我在一個大醫院工作，病房收了一個據聞是患上狂躁症的病人。病人年約三十歲，是一位文職人員，她一向沒有精神病的前例。入院前，她接二連三從商店拿走幾瓶香水，沒有付款就離開商店。

「為何說她患上狂躁症？」我問同事。

「她被店員和警察拘捕時，表現得滿不在乎，還有點嬉皮笑臉。」同事說。

「這幾個月，她曾在內科醫院住過兩次。」我若有所思地說。

同事說：「是的，一次是投訴行路不穩，一次是投訴突然失禁。不過腦內科醫生檢查過她，還做了腦部的電腦掃描，一切都顯示正常。她的徵狀不久也自然消失。」

我看見病人，她表現冷淡、漠不關心，沒有半點狂躁症表現的情緒高漲或激動暴躁。她究竟有什麼問題？

最後，我替她做了基本的腦神經檢查，發現她有原始的神經反射。這完全不可能出現在成年人身上。後來經過核磁共振檢查，病人確定為多發性硬化症，這情況很少在亞洲人身上出現，她也是我見過第一個患上此症的病人。

最原始的「望、聞、問、切」，原來跟科技同樣重要。